Terapia hormonal da menopausa: tem hora certa para começar e parar?

Por duas décadas, a terapia hormonal da menopausa (THM), conhecida popularmente como reposição hormonal, foi vista com reservas. Tudo por causa do estudo Wom...

Por duas décadas, a terapia hormonal da menopausa (THM), conhecida popularmente como reposição hormonal, foi vista com reservas. Tudo por causa do estudo Women’s Health Initiative, publicado em 2002, que apontou que a utilização de progesterona sintética e o estrogênio equino (derivado de cavalo) – o tratamento disponível na época – embutia uma série de problemas: maior risco cardiovascular; trombótico; e, principalmente, de câncer de mama, especialmente em mulheres que faziam uso combinado de estrogênio com progestágeno. Por último, uma incidência duas vezes maior de demência entre aquelas acima dos 65 anos. A pesquisa causou anos de “efeitos adversos”: a informação fez com que muitos médicos se recusassem a prescrever o tratamento para suas pacientes e milhões de mulheres deixaram de se beneficiar com a terapia. Trabalhos recentes mostraram que uma abordagem individualizada e o acompanhamento de um especialista superam os riscos, e o FDA (o equivalente da Anvisa nos Estados Unidos) decidiu retirar esse aviso dos medicamentos hormonais comercializados no país. Flavia Barbosa, endocrinologista e professora da UNIRIO: a atividade sexual regular, com ou sem parceiro, ajuda a manter a vagina saudável Divulgação Além de aumentar o risco cardiovascular e de desenvolvimento de osteoporose, a diminuição na produção do estrogênio vem acompanhada de uma longa lista de sintomas que antecedem a menopausa: ondas de calor, fadiga, confusão mental, mudança de humor, insônia, ansiedade. A THM entra na história como uma espécie de “fada madrinha”, mas sempre restam dúvidas sobre o assunto: tem hora certa para começar a reposição? Ela pode ser iniciada quando a mulher já passou dos 60? Tem hora para parar? Quem deu todas as explicações foi a médica Flavia Barbosa, mestre e doutora em endocrinologia pela UFRJ, professora da UNIRIO e membro de diversas entidades de especialistas na área: a Sociedade Brasileira de Diabetes; a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia; e a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Há um momento ideal para o início da terapia hormonal da menopausa? Flavia Barbosa: Sim. As limitações dos principais achados da Women’s Health Initiative, do Million Women Study e de outros grandes estudos pioneiros sobre a THM são atualmente bem reconhecidas. Diferenças nos desfechos cardiovasculares, de acordo com idade, tempo de menopausa, dose, via de administração e tipo de terapia utilizada, permitiram uma melhor estratificação dos riscos e benefícios das diferentes formulações de THM, facilitando tratamentos individualizados que estão incorporados nas atuais recomendações nacionais e internacionais. As análises demonstraram que os riscos absolutos de eventos adversos foram muito menores para mulheres mais jovens (entre 50 e 59 anos) e para aquelas que iniciaram a THM dentro de uma década após a menopausa. Esses achados apoiam a hipótese do tempo, que postula que o risco cardiovascular associado à THM parece depender do seu começo em relação ao estabelecimento da menopausa. Ou seja, ela é mais segura quando feita em mulheres abaixo dos 60 anos, preferencialmente no prazo mais precoce possível depois do início da menopausa. Em que casos a THM é totalmente contraindicada? Flavia Barbosa: As contraindicações não cardiovasculares para THM incluem sangramento vaginal inexplicável, história de câncer de mama, câncer de endométrio sensível a estrogênio ou de risco intermediário a alto, porfiria cutânea tardia, demência e doença ativa do fígado ou da vesícula biliar, além da presença de eventos vasculares como história de AVC isquêmico, trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Em geral, a THM também é contraindicada em mulheres com doença coronariana conhecida, incluindo história de infarto do miocárdio ou doença arterial periférica. Embora a descontinuação do tratamento após um infarto agudo do miocárdio seja recomendada, uma metanálise de dez ensaios de THM em mais de cinco mil pacientes de prevenção secundária (que precisa de acompanhamento para evitar a progressão de uma enfermidade) sugeriu que, nesse cenário, o risco absoluto de morte, infarto do miocárdio, angina ou revascularização é baixo. Normalmente, mulheres com alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica num horizonte de dez anos são aconselhadas a evitar THM sistêmica – aquela administrada de forma que os hormônios atuem em todo o organismo – independentemente do número de anos desde o início da menopausa. No entanto, se os sintomas graves persistirem apesar do uso de terapias alternativas, é necessária uma avaliação de risco individualizada e uma tomada de decisão compartilhada. No caso de mulheres que tenham deixado de fazer a reposição quando estavam na perimenopausa ou logo nos primeiros anos após a menopausa, qual seria o risco de iniciarem o tratamento depois? Há um limite para começar a THM? Flavia Barbosa: Iniciar a terapia hormonal muito tempo depois realmente muda o perfil de segurança. Existe o que chamamos de “janela de oportunidade”, que corresponde aos primeiros anos posteriores ao último ciclo menstrual, geralmente até dez anos após a menopausa ou antes dos 60 anos. Dentro dessa janela, os benefícios costumam superar os riscos para a maioria das mulheres. Começar tardiamente acarreta alguns cuidados relevantes: O organismo já passou por mudanças cardiovasculares mais avançadas, como maior rigidez arterial, e que pode elevar o risco de eventos cardiovasculares. Aumentam as chances de existirem placas de gordura (ateroscleróticas) nas artérias, e o estrogênio, quando introduzido tardiamente, pode desestabilizar essas placas. A mulher pode ter acumulado outros problemas ao longo dos anos (hipertensão, diabetes, obesidade), o que muda a estratificação de risco dela. Entretanto, isso não significa que exista uma contraindicação absoluta. Hoje, já se sabe que não há um “prazo final” para início ou mesmo interrupção da THM – há, sim, um limite de segurança relativo. Cada caso deve ser avaliado individualmente: estado geral, sintomas, exames cardiovasculares, histórico familiar, antecedentes e objetivos da paciente. Em muitos casos, para mulheres que ultrapassaram há bastante tempo os 60 anos, mas têm sintomas importantes, podemos considerar alternativas: doses ultrabaixas sistêmicas, via transdérmica, que trazem maior segurança e menor risco de eventos trombóticos ou vasculares; formulações combinadas; terapias não hormonais sistêmicas ou tópicas vaginais. A terapia hormonal pode ser utilizada indefinidamente, sem uma idade limite para a suspensão do tratamento? Flavia Barbosa: Não existe uma idade limite obrigatória para suspender a THM. A continuidade depende do equilíbrio entre benefícios e riscos para cada mulher. A tomada de decisão compartilhada é essencial, e a necessidade de THM contínua deve ser reavaliada anualmente ou quando surgirem novas preocupações clínicas, levando em conta qualquer alteração no histórico médico, carga de sintomas, preferências pessoais e objetivos do tratamento. O uso de THM deve ser individualizado com ajustes de dose com base na resposta dos sintomas. Muitas podem usar após os 60 anos, e até os 65/70 anos, desde que tolerem bem, tenham boa saúde cardiovascular e mantenham acompanhamento regular. O importante é manter a menor dosagem de estrogênio que deixe a paciente assintomática, preferencialmente via transdérmica e com um acompanhamento atento. As mulheres que optarem pelo uso prolongado de THM sistêmica devem estar cientes de que o risco de câncer de mama aumenta com a própria idade, mas também pode ocorrer com a duração mais longa e cumulativa do uso combinado de estrogênio+progesterona. Como a idade avançada é um fator de risco independente para tromboembolismo venoso, o uso de estrogênio transdérmico deve ser considerado, e doses menores do que o padrão podem ser usadas nesse cenário. Em resumo, a THM não tem prazo de validade, mas precisa ser reavaliada periodicamente. Para mulheres (ou pessoas com vagina) acima dos 60 anos, que não façam uso da reposição, que outros tratamentos podem diminuir os sintomas da menopausa, especialmente a dor na relação sexual? Flavia Barbosa: Para mulheres acima dos 60 anos que não usam THM, existem opções eficazes para aliviar os sintomas da menopausa, especialmente a dispaurenia, que é a dor na relação sexual. Entre elas, estão lubrificantes (para reduzir atrito e dor) e hidratantes vaginais (à base de ácido hialurônico ou glicerol), que melhoram a elasticidade do tecido e garantem conforto no dia a dia; laser vaginal e radiofrequência (que melhoram o trofismo e a sensibilidade); fisioterapia pélvica (excelente para dor, tensão e dificuldade de penetração); e medicamentos não hormonais para ondas de calor. Em alguns casos, o uso de estrogênio local em doses mínimas pode ser considerado, pois tem ação quase exclusivamente vaginal e excelente segurança, mesmo nessa faixa etária, o que nos permite não precisar associar progesterona para proteção endometrial. Moduladores seletivos de receptores de estrogênio (como o ospemifeno), que não são hormônios clássicos, também funcionam como uma opção, mas ainda não são comercializados no Brasil. Fazer sexo estimula a lubrificação da vagina e ajuda a manter os tecidos vaginais saudáveis. No caso de mulheres que não têm relações com homens, como evitar que o adelgaçamento do tecido torne até os exames preventivos extremamente dolorosos? O uso de vibradores é recomendado? Com que frequência? Flavia Barbosa: A atividade sexual regular com orgasmos, com ou sem parceiro, ajuda a manter o tecido vaginal saudável graças ao aumento do fluxo sanguíneo e da oxigenação local, além de estimular produção própria de hormônios do prazer. Para mulheres que não têm penetração com parceiros masculinos, as recomendações podem ser: Uso regular de dilatadores ou vibradores, que promovem um maior fluxo sanguíneo, mantêm a elasticidade e evitam o estreitamento do canal vaginal, facilitando inclusive os exames ginecológicos. A frequência sugerida é de duas a três vezes por semana para manter o trofismo, mas isso varia conforme o conforto e desejo. São ferramentas terapêuticas seguras e eficazes. Hidratantes vaginais contínuos e lubrificantes no momento do uso do vibrador/dilatador. A fisioterapia pélvica ensina técnicas para reduzir dor e melhorar o relaxamento do assoalho pélvico.